La dermatología oncológica está actualmente en plena expansión con el desarrollo de novedosas técnicas, tratamientos y abordajes del cáncer de piel. Muestra de ello es la cirugía de Mohs, una técnica quirúrgica que permite la extirpación precisa de células cancerosas mientras se preserva la mayor cantidad posible de tejido sano.
Algunos de los más destacados expertos líderes en esta técnica especializada se reunieron el pasado 10 de mayo en la Fundación Ramón Areces, en una jornada internacional organizada por Clínica Dermatológica Internacional (CDI), el Hospital Ruber Internacional y la Fundación, para compartir y discutir los últimos desarrollos y descubrimientos en este campo fundamental de la dermatología. La reunión contó con la conferencia magistral del Dr. George Hruza, una eminencia mundial en el ámbito de la dermatología y precursor de la cirugía de Mohs a nivel internacional.
Manejo del cáncer de piel, cada vez más avanzado
El Dr. Ricardo Ruiz Rodríguez,director médico de Dermatología de Clínica Dermatológica Internacional (CDI) y jefe de Servicio de Dermatología del Hospital Ruber Internacional, resumía la enorme evolución que ha experimentado el manejo del cáncer de piel en los últimos años, en la que la cirugía de Mohs es protagonista. «Actualmente contamos con las «balas mágicas» (inmunoterapia), que se basan en utilizar fármacos que, en vez de destruir células tumorales, estimulan nuestro sistema inmunológico para actuar contra el cáncer. También disponemos de la biopsia líquida o Test de Perfil de Expresión Génica, que consiste en realizar un análisis se sangre a un paciente y buscar material genético del tumor en dicha analítica. Y, por supuesto, tenemos la cirugía de Mohs, una técnica con la que extirpamos el cáncer de piel mediante control microscópico, consiguiendo los mejores resultados oncológicos y estéticos al respetar al máximo el tejido sano».
Indicaciones de la cirugía de Mohs
El Dr. Pedro Rodríguez,dermatólogo especialista en Oncología y Cirugía dermatológica del Hospital Ruber Internacional y Clínica Dermatológica Internacional,definió en qué casos específicos es posible realizar cirugía de Mohs: «Este tipo de cirugía tiene muchas indicaciones, aunque en la inmensa mayoría de veces la utilizamos para tratar el tipo de cáncer de piel más frecuente, que es el carcinoma basocelular».
Los dos objetivos fundamentales de la cirugía de Mohs, según explicó el Dr. Rodríguez, son «eliminar completamente un tumor y preservar el máximo tejido sano. Siempre buscando en segunda instancia, pero no por ello menos importante, el mejor resultado funcional y el mejor resultado estético». Se indica como tumores de alto riesgo y/o en zonas de alto riesgo, especialmente la máscara facial, pero también para zonas que pueden tener necesidades especiales, como manos, pies o genitales.
Las cifras de éxito de la cirugía de Mohs hablan por sí mismas: «Tanto para tumores que tratamos por primera vez como para tumores que ya son recurrentes, hay entre tres y cinco veces mejores resultados que con una escisión estándar», apuntó el Dr. Rodríguez.
Esencial colaboración con Anatomía Patológica
El Dr. Fernando Pinedo, jefe de la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, insistió en la imprescindible colaboración entre el dermatólogo, el dermopatólogo y el especialista en anatomía patológica, dado que el análisis patológico inmediato de los tejidos resecados durante el procedimiento permite asegurar que todo el cáncer ha sido removido.
«Podemos distinguir dos tipos de cirugía de Mohs: la convencional, que vamos a hacer fundamentalmente en el carcinoma basocelular y en el carcinoma de células escamosas, y el Mohs diferido o slow Mohs, o más recientemente cirugía micrográfica con bordes controlados en parafina. Para ello se necesita un dermatólogo experimentado, un dermopatólogo también con experiencia y, por supuesto, un técnico en anatomía patológica que sepa procesar correctamente las muestras», explicó el Dr. Pinedo.
Nueva tecnología: Microscopía confocal ex vivo
De otra tecnología puntera en el marco de la cirugía de Mohs habló el Dr. Onofre Sanmartín, jefe de Servicio de Dermatología del Instituto Valenciano de Oncología y coordinador del Grupo Español de Cirugía Dermatológica y Oncología (GEDOC). «La microscopía confocal ex vivo», apuntó, «emplea dos tipos de láser: un láser infrarrojo de reflectancia y un láser azul de fluorescencia. Ambas imágenes se fusionan en una sola para estudiarla. Es una tecnología que ofrece una muy buena resolución y supone un ahorro significativo de tiempo».
El empleo de este avanzado microscopio no exime, no obstante, de la imprescindible presencia del patólogo en el procedimiento: «Todas las negatividades se confirman en anatomía patológica, porque la sensibilidad de esta técnica es muy alta, pero la especificidad no es del 100%. Por eso preferimos, cuando el margen es positivo, seguir cortando en el paciente, y cuando vemos que es negativo, confirmamos con anatomía patológica para evitar dejar tumor en el paciente».
Carcinoma epidermoide cutáneo
La exposición del Dr. Javier Cañueto, jefe de Servicio de Dermatología, Unidad de cáncer de piel de alto riesgo del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, se centró en la aplicación de esta técnica quirúrgica en el tratamiento del carcinoma epidermoide cutáneo.
«Es un tumor clínicamente muy heterogéneo, que puede producir la muerte del paciente en un número que no es despreciable. La cirugía es el estándar de tratamiento», aseguró el Dr. Cañueto. En estos carcinomas, la cirugía de Mohs permite una alta tasa de curación, ya que examina completamente los márgenes del tumor»: «Hay estudios en los que se ha observado que la cirugía de Mohs se asocia casi la mitad de riesgo de muerte y casi la mitad de riesgo de recaída frente a cirugía convencional», incluso en casos de alto y muy alto riesgo.
Zonas de riesgo para el cirujano Mohs
El cirujano Mohs debe tener un conocimiento profundo de las zonas de especial riesgo y aplicar una extrema precaución durante cada intervención, como explicó la Dra. Yolanda Delgado, jefa de Servicio de Dermatología de la Unidad de Cirugía de Mohs del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid).
«En cirugía oncológica hay que hacer un balance muy importante de beneficio y riesgo. Siempre se pretende alcanzar dos objetivos: por un lado, la extirpación completa del tumor, pero tenemos que poner el mayor cuidado posible para minimizar los daños colaterales. Para ello es imprescindible tener un profundo conocimiento de la anatomía de la zona que vamos a tratar y saber reconocer, identificar y tratar correctamente las zonas de máximo peligro, donde hay que extremar el cuidado», insistió la Dra. Delgado.
El tratamiento neoadyuvante es, en muchos casos, de gran ayuda para alcanzar un resultado satisfactorio en el paciente: «En todas las zonas, en tumores que pensamos que puedan afectar a zonas profundas o que sean muy extensos, tenemos que considerar la posibilidad de tratamiento con neoadyuvancia, con inhibidores de la vía Hedgehog, antes de la cirugía para conseguir que las cirugías sean más eficaces, más seguras y menos mutilantes», explicó la Dra. Delgado.
Poner el foco en recuperar la normalidad
En su ponencia, el Dr. Tomás Toledo, dermatólogo especialista en Cirugía de Mohs y cirugía oncológica del cáncer de piel del Hopital Quirónsalud Infanta Luisa (Sevilla), expuso algunos de los errores frecuentes en cirugía de Mohs. «Tenemos que ser constantemente creativos para lidiar los problemas que nos encontramos», aseguró el Dr. Toledo. Lo cual implica que la reconstrucción restituya la normalidad funcional y estética al paciente: «Donde antes había una lesión a la que nadie le había dado importancia la mayoría de las veces, les sometemos a un procedimiento que es tedioso, largo e incómodo para el paciente, que crea ansiedad tanto al paciente como a sus familiares. Y nuestra función debe ser, bajo mi punto de vista, recuperar la normalidad», explicó el Dr. Toledo.
«Muchas veces podemos resolver todo el defecto quirúrgico con piel de la unidad anatómica donde estaba el dicho defecto. Nos tomamos nuestro tiempo y movilizamos cada una de las subunidades anatómicas interesadas para que converjan sobre el defecto quirúrgico, y que en esa convergencia se forme una nueva unión de las subunidades anatómicas». Esto hace que las cirugías, aunque sean más largas, sangren menos, tengan mejores resultados y haya menos distorsión de los tejidos, según el Dr. Toledo.
Expectativas del paciente sobre la reconstrucción
En la importancia clave de la consulta prequirúrgica hizo hincapié el Dr. Javier Vicente, jefe de la Unidad Integral de Cáncer de piel de Clínica Dermatológica Internacional: «Debemos intentar explicar las distintas posibilidades de defectos después de la extirpación y cuáles van a ser las opciones reconstructivas. Y conocer cuáles van a ser las expectativas del paciente, porque muchas veces creen que con cirugía de Mohs les va a quedar un defecto pequeño y poca cicatriz, pero eso podrá variar en función del defecto final del tumor, ya que a veces es mayor de lo que a priori pensábamos», concluyó el Dr. Vicente.
Reconstrucciones avanzadas en la cirugía de Mohs
La jornada culminó con la esperada conferencia magistral del Dr. George Hruza, titulada «Advanced Reconstructions and Mohs Surgery Pearls from the USA«. En ella, el reconocido dermatólogo estadounidense, experto en cirugía dermatológica y estética, con una admirable trayectoria profesional y humana, abordó los avances más recientes en reconstrucciones avanzadas en la cirugía de Mohs, así como los «secretos» y consejos prácticos provenientes de destacados expertos en dermatología de Estados Unidos.
El Dr. Hruza es ex presidente de la Academia Americana de Dermatología y ha ocupado numerosos cargos de liderazgo en asociaciones dermatológicas a nivel nacional e internacional. Es profesor clínico en la Facultad de Medicina de la Universidad de St. Louis y ha sido reconocido con múltiples premios por su excelencia en la enseñanza y la práctica clínica.
«He tratado a unas 50.000 personas con cáncer de piel a lo largo de toda mi carrera, y me han parecido fantásticos los resultados que han obtenido ustedes aquí en España», aseguró el Dr. Hruza. «Estos cánceres, estos defectos y grandes tumores masivos yo ya los veía hace 35 años, pero son cánceres que yo ya no veo. Esto sugiere que, al menos en Estados Unidos, cada vez hay más educación, la gente se expone menos al sol, y esto me sugiere que quizás en España tienen ustedes que trabajar más en educar a los pacientes en los beneficios de la prevención».
«Desde el punto de vista del paciente, lo que más le importa es la cicatriz que le quede después de la cirugía. Deciden en base a eso si la cirugía ha sido exitosa o no», expresó el Dr. Hruza. «Por tanto, es importante ver qué cosas podemos hacer en nuestra práctica diaria para tratar y para mejorar la vida de estos pacientes».
En su exposición mostró algunos de los numerosísimos casos con los que ha logrado excelentes resultados a lo largo de su experiencia con cirugía de Mohs. Describió su manejo de tumores de especial complejidad, algunos de ellos con hueso expuesto, cuya reconstrucción resolvió con éxito con técnicas como la expansión tisular con malla percutánea (percutaneous mesh expansión – PME).
